患者，胡某某，女，78岁。因“心累气紧10年加重 伴咳嗽，咳痰4天”入院。既往有心累气紧 ，反复发作史，家族有慢支炎发作史。本人患糖尿病15年 。入院时：R：32次/分，BP：150/105mhg，体温正常，神差、意识模糊，扶入病房，皮肤苍白 ，口唇发绀，皮肤弹性差， 较松弛，眼脸轻度浮肿，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，双肺呼吸音粗，右侧较左侧弱，心尖搏动弱，双肺底闻及中细湿啰音，伴广泛性哮鸣音 ，心前区无隆起，心尖搏动弱，心界不大，心音强弱不等，节律不齐，无异常心脏杂音，脉搏短绌，腹部膨隆，无压痛，反跳痛，肝脾未扪及，移动性音阳性，双下肢明显浮肿，肌力减弱，检查血常规WBC↑，N↑, 电解质：K+26↓↓。

     入院后经过查体，完善相关检查后及时给予头孢噻纳抗感染，氨茶碱液、博利康尼片，必嗽平片解痉、平喘、化痰、鼻导管吸氧，静脉及口服补钾。约10h后症状缓解不明显，给予静推西地兰液0.2mg ,速尿液20mg，强心利尿，静滴硝酸甘油液20mg扩血管治疗，病情基本稳定，但仍感心累气紧明显，心电监护仍示房颤，呼吸快，氧饱和度正常。再次会诊后，同意改头孢哌酮舒巴坦纳抗感染，加强补液量约1800—2000ml，长期口服速尿片20mg，给予甲强龙激素抗炎、抗毒素，口服ACEI,抗心衰治疗，通过调整治疗方案后，24h后患者主观症明显好转，心前区不适，气紧有所改善，心律转为窦性，尿量明显增加，随着此次病情的转归，症状逐日好转，各项异常体征逐渐消失，检查基本正常，入院20天后成功出院。

     总结上述病例治疗，得出如下感悟：1、矛盾点：（1）心衰伴肢体明显浮肿，补液量如何确定。a,应判定有无容量负荷过重的表现，有无瓣膜疾患及高血压心脏病史，了解心界大小判定心衰病因，；b,应了解有无大量利尿剂使用史，判定血容量多少，了解有无电解质紊乱；c，严格查体判定有无左心衰、水肿表现。（2）肺心病合并心衰，如何确定地黄类药的使用指证：一般情况下慎用，但是有快速性心律失常，合并严重肺水肿，吸氧后氧饱和度正常情况下可酌情减量使用；（3）低钾压症如何使用利尿剂：a,首选螺内酯；b，大量补钾的同时给予利尿治疗；c，严重低钾血症，最好选用口服强效利尿剂，避免使用静脉利尿药。2、激素的特殊功效，因激素有强大的抗炎、抗过敏、抗休克、抗毒素功效，故能收到明显疗效；3、加强抗感染的力度，特别是心衰、控制感染尤其关键；4、纠正电解质紊乱的重要性；5、ACEI类药在抗心衰治疗中的特殊功效；6、COPD的治疗要领。

     通过以上感悟得出以下成功经验：1、加强病史采集：a,家族史收集；b，主要临床症状的甑别，收集关键性表现；c,不要忽视诱因的发生；2、严格查体：a\心脏、心音、心律、心界；b：肺部、呼吸音、干湿啰音及双侧对比；c：腹部异常体征的意义；d：专科疾病的专有体征；3、诊断：要求严密，要有充分十足的依据；4、治疗：（1）强心、利尿、扩血管；（2）解痉、平喘、抗炎；（3）抗感染；（4）电解质重要性；（5）营养心肌治疗：极化液、能量、中成药。

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                                                 赵林