随着糖尿病的发病率近年来呈上升趋势，其中糖尿病足溃疡累及到约15%的糖尿病人群，其中大多数是农村贫困人群。足溃疡使得今后的截肢率增加2—3倍，80%非创性截肢起因于足溃疡。因此，对糖尿病足病的早期诊断和及时有效治疗是提高受损患者治疗成功的关键。我们通过对患者全身综合治疗和局部清创换药，对1例4级糖尿病足患者获得了满意的疗效，现报道如下：

    一、病历资料

    患者，李某某，男，46岁，边远山区农民。因反复口渴多饮多尿9年，肢体刺痛5年，双足破溃20天，于2011年1月5日入院。既往未正规饮食运动治疗，也未规律药物降糖治疗。入院体格检查：T：37.5℃，P:75次/分，R：20次/分，BP：120/70mmhg，身高166cm，体重41kg,BMI:15kg/㎡，消瘦，慢性病容，扶入病房，神清，查体合作，全身浅表淋巴结无肿大；皮肤稍干燥，弹性差。头颅、颈、心肺、肝、脾、肾，未见异常，脊柱四肢，活动自如，双下肢小腿前外侧见7x3cm脓性溃疡创面，深度达皮下组织，有部分干性结痂，左右足拇指尖见2x2cm局限性坏疽创面。皮肤浅感觉功能减退。化验血常规，WBC：10.1x10.9/L，中性比88.8%，尿常规：尿糖2＋，尿酮体2＋；CRP：＞160mg/L,血糖：PBG：17.8mmol/L，p2Hbg：25.1mmol/L,糖化血红蛋白15.3%。胰岛素释放试验，提示：胰岛素分泌，空腹和餐后1、2、3小时均分泌不足。C肽：空腹和餐后3小时分泌正常，餐后1、2小时分泌不足。双下肢血管多普勒提示：双下肢动脉硬化，狭窄。初步诊断： 2型糖尿病合并周围神经病变，合并双下肢足病，，小腿3级，拇趾4级，伴感染。入院后给予患者糖尿病饮食运动治疗及教育；胰岛素“三短一中”强化降糖治疗；静脉输注头孢噻纳抗感染，甲钴胺，维生素B1营养神经;中成药香丹、刺五加活血化瘀;以及抗氧化、营养支持治疗;同时加强溃疡面清创（特别要逐步清除干性结痂，再用稀释胰岛素，加庆大霉素局部浸敷。患者三天后，体温恢复正常，全天血糖平稳降低，局部创面脓性分泌物减少，一周后创面出现新生肉芽组织，停用抗生素，二周后创面开始逐步缩小，三周后停止输液，继续局部换药。2011年3月2日双下肢创面基本愈合（附不同时期照片），患者好转出院。

    二、治疗体会

    1、诊治糖尿病足，首先要注意糖尿病足的危险因素。如，周围神经病变，自主神经病变，周围血管病变，足溃疡史，足畸形，视网膜病变，肾病，独立生活老人，糖尿病知识缺乏者等。对于这些病人，应定期随访，加强足病保护教育和指导。

    2、最常见的是溃疡发生于足趾，其次踝部、小腿，表现多发性溃疡，干湿性坏疽，70%合并感染。

    3、糖尿病足的临床检查及诊断，要进行科学的评估。评估患者整体情况。如：血糖、血压、血脂、营养状况，肝、肾功、心脑血管病变，是否吸烟。评估局部情况，如：溃疡大小、深度及其诱因，有否感染，下肢血供情况，有否足畸形等。神经系统检查主要了解是否存在保护性感觉。如：触觉、振动觉、湿度觉。通过血管多普勒测下肢大血管踝—肱动脉血压比值，了解血压，血管状况。上述评估、检查，对治疗方案制定，对愈后判断有重要意义。

    4、糖尿病足的治疗，首先是全身治疗，如,迅速控制高血糖，改善微循环，活血化瘀，营养神经，纠正高血压、高血脂，改善营养不良状态，及戒烟。否则溃疡不易愈合，治疗效果也极差。其次控制感染，必须尽可能早地使用足量有效抗生素，顾及到革兰氏阳性，阴性菌，压氧菌，进行静脉及局部处置。三是做好局部清创，重点清除坏死结痂，脓性分泌物。局部用稀释胰岛素间断浸敷，促进新生肉芽组织生长。再处置上要尽可能地体现人性关怀，减少和降低截肢率，保留足的功能，防止复发。

    5、糖尿病足病预防，重点是高危因素患者的教育。

 

 

                                                  唐建型

                                        二0一一年四月二十二日