在糖尿病治疗中，血糖能否达到满意地控制，在很大程度上受食物摄入的影响。最初的营养学教育信息所针对的焦点是所消耗的碳水化合物的种类和数量的一致性。然而，最近十年的研究公认，不同种类的碳水化合物、其对血糖水平的影响也不一样。其中一种评估这种影响的方法被称为“升糖指数(GI)”。

　　在饮食计划中应用GI能够改善糖尿病控制和其他健康指标。鉴于对GI的益处和对将之应用于饮食中的方法的掌握，医务工作者应当对患者进行培训。本文将对GI进行定义、对GI的推荐范围进行重点说明、对最近关于选择低GI食物对糖尿病、血脂和体重控制影响的研究作总结，最后，提出一些实用的、现实生活中的关于GI使用的建议，以供向患者建议时使用。

　　GI是一个分级系统，表示一种碳水化合物升高血糖的速度快慢。这取决于测量摄入试验食物后2小时所得的曲线下面积。测得值要跟摄入相似重量的葡萄糖或面包2小时后所得的曲线下面积作对比。GI<55被认为是低升糖指数的食物，包括多种水果和蔬菜、豆类、全谷类以及乳制品。GI在56到70之间的食物，被认为中等升糖指数。那些GI在76到100之间的食物，就是高升糖指数的食物，常包括经过深加工和提纯的碳水化合物，例如：速食的燕麦粥、白面包、玉米片等。(表1)

　　表1 GI和GL分级

虽然GI分级对标准量的碳水化合物作了对比(通常25g或50g)，但是源于GI试验食物的摄入量，并不能反映人们通常的摄入量。所以，另一种表示方法被定义出来，称作葡萄糖负荷(GL)，它的计算方法是基于GI和所摄入食物的分量多少。(GL=GI值*每份中碳水化合物的量/100)。与GI相似，GL也有一个范围，其数值小于10为低GL，大于20为高GL。虽然爆米花的GI相对较高，但由于每份所含的碳水化合物少(每1.5杯含有11g)，其每份计算出的GL值是8.所以，大体上讲，一份爆米花带来的影响较小或者糖负荷较低。

　　描述一种食物对血糖的整体影响时，将GI和GL都考虑在内，探讨一种食物对血糖影响的整体性而不是单一的GI或GL会更有实用性。这一期的Clinical Diabetes 第161页患者信息页面提供的就是这个。

　　不同食物的GI是由多种因素构成的。其中的一些特性是自然形成的，而另外一些则是被商业化或者受家庭因素影响。

　　物质形态：大体上讲，食物越是精加工，它的GI越高。例如：速食的燕麦粥的GI是79，而机器切的燕麦片的GI是55。

　　食物的组合：当碳水化合物作为饮食的一部分的时候，食物的GI变化取决于各种成分GI值的平均值。所以，给患者传递出一个有用的信息，将高GI的食物(像大米)和低GI的食物(像红小豆或其他豆类)搭配食用。

　　烹调时间：随着烹调时间的延长，淀粉或者碳水化合物被分解，使之在食用时能更快地通行全身，这增加了对血糖的影响。意大利面(煮5-10分钟)咬起来硬一点比煮更长时间的GI要稍低一些。

　　酸度：食物越酸，其GI越低。(例如：腌制的食物、那些含有醋或者柠檬汁的食物)。例如，经过乳酸菌或者乳酸培养发酵过程的发酵面包，比白面包的GI要低。

　　物质外壳：豆类、种子类外面的纤维外壳以及全谷类的细胞壁，都作为一种物理屏障，减缓消化酶对碳水化合物的分解。因此，多种全谷类和豆类的GI都比较低。

　　蛋白质/脂肪：蛋白质或脂肪对血糖升高的影响很小，将其加在高GI食物上能降低食物的GI。例如，将奶酪涂在一片面包上，能降低GI。

　　可溶纤维：总体上讲，食物含粘性或可溶性纤维越高，其GI越低。增加肠道内容物的粘性，使淀粉和消化酶之间的相互作用变慢，从而导致血糖升高速度减慢且幅度减小(幅度大、小)。黄豆是富含食物纤维的一个很好的例子。

　　可溶纤维：总体上讲，食物含粘性或可溶性纤维越高，其GI越低。增加肠道内容物的粘性，使淀粉和消化酶之间的相互作用变慢，从而导致血糖升高速度减慢且幅度减小(幅度大、小)。黄豆是富含食物纤维的一个很好的例子。

　　GI建议：

　　美国糖尿病学会(ADA)的医学诊治标准建议：比起单纯考虑碳水化合物总量来说，GI和GL的使用能够提供一定的额外获益，这个建议的证据级别为B。ADA回顾了可获得的GI价值的证据，并提出营养师应该告诉患者，关于GI的全面获益方面的证据仍有争议，需要更多的研究加以证实。在波士顿Joslin糖尿病中心，建议患者将GI作为一种控制糖尿病和整体健康的工具进行使用。中心的指南鼓励超重或者肥胖的2型糖尿病患者运用GI作为另一种改善碳水化合物摄入质量的方法。虽然这些组织机构对于强烈建议在饮食计划中使用GI还保持谨慎，但是用于观察GI在控制血糖、血脂和体重中的特殊获益的研究，还是有帮助的。

　　GI和血糖控制

　　越来越多的证据表明选择低GI和低GL的食物对血糖反应具有良好的影响。GI表明食物进入血液的速度。所以，低GI的食物进入血液较慢，就减低了升糖反应和相应的胰岛素释放。摄入高GI的食物和2型糖尿病的发生率增加呈正相关。降低食物的GI能改善胰岛素敏感性，减少疾病风险。

　　食用低GI的食物也能减少已诊断糖尿病患者(一般用患者，不用病人。)并发症的发生风险。一项纳入11项随机、对照试验的循证医学回顾研究中包括的402例糖尿病患者中，低GI饮食的患者较之高GI饮食患者的糖化血红蛋白要显著降低，达0.5%。GI对于低血糖的影响也被评估过。与高GI饮食的人或者基于食物交换表饮食的人相比，发现遵循低GI饮食的人，其低血糖发生减少。对低血糖的更好的控制能力，表明降低食物GI能减少血糖波动。对血糖波动和控制的整体改善已被证明可以减少与糖尿病相关的微血管并发症的发生率和风险。

　　GI和血脂

　　由低GI食物构成的饮食，可能导致低密度脂蛋白降低，高密度脂蛋白升高。虽然研究结果有所不同，但是大多数研究仍赞成摄入低GI食物对高密度脂蛋白有良好效果。这也许是摄入低GI食物导致糖异生减少，从而抑制非酯化脂肪酸释放最终导致高密度脂蛋白升高。也有证据表明，降低食物GI可能减少炎性反应，从而导致高密度脂蛋白水平升高。

　　低GI饮食降低低密度脂蛋白的证据还缺乏说服力。10个研究里有7个能够证明遵循低GI饮食使低密度脂蛋白的正向改变。然而，结果没有显著性。低GI饮食对甘油三酯的影响也没有研究结果。

　　GI个案研究

　　J夫人，45岁，5年前被诊断为2型糖尿病。她最近一次的糖化血红蛋白是7.5%，她的空腹和餐后血糖监测通常在高水平，在70~100点之间(餐前130mg/dl，餐后大于200mg/dl)。她尝试着将饮食中的碳水化合物摄入保持恒定，而且由于摄入热量的控制和加强体育锻炼，她在过去的8个月里体重下降5磅(1磅约为0.45千克，译者注)。她就升高的餐后血糖提问，并抱怨餐后的饥饿感。

　　回顾她的饮食日志，她总是早餐摄入碳水化合物45g，午餐60g，晚餐75g。她过去的饮食是如下模式：

　　惯例早餐：玉米片和牛奶或者冰冻华夫饼和无糖果汁。

　　惯例中餐：白面包瘦肉三明治和即食麦片。

　　惯例晚餐：烤鸡或烤鱼加土豆，一小份蔬菜和一个卷。

　　使用高、中、低GI食物列表，J夫人发现她饮食中的物品会使她的餐后血糖严重恶化。她决定对她的饮食做如下替换和改变：

　　全麦替换玉米片

　　黑麦或者全谷类面包代替白面包

　　蒸谷米(Converted rice)替换土豆

　　零食更多是整个的水果(苹果、橙子、香蕉)和蔬菜而不是精加工的碳水化合物。

　　也讨论过她的食物中很多都富含食物纤维，可以为增强她的饱腹感作贡献。之后3个月对她的空腹和餐后血糖水平进行回访，显示减少了餐后血糖升高的幅度。大多数餐后测量值增长都小于70点。她还报告饱腹感增强，体重又下降了3磅.

　　13例研究里6例显示(低GI饮食)对甘油三酯的改善，但没有统计学显著性。摄入高GI食物可能导致餐后胰岛素抵抗，引起非酯化脂肪酸升高，最终导致体内甘油三酯和极低密度脂蛋白水平的升高。GI对于总胆固醇的影响更加显著，一些研究显示低GI饮食引入后总胆固醇有显著改善，但没有看到对于胆固醇中单一成分的影响。

　　一些有效证据证明，降低饮食GI对改善血脂谱和降低心血管疾病风险有益。这需要更多的研究证实，但是，没有数据表明按照低GI饮食会对心脏有任何不利影响。

　　GI和肥胖

　　强调低GI饮食可能可以帮助减肥和维持体重。体重下降5%-10%能够很大程度上改善胰岛素敏感性，其结果是减少药物需要的同时改善血糖控制。提高食物的GI，通过减少饱腹信号、减少脂肪氧化，呈现对体重和整体健康的不利影响。

　　摄入低GI食物，显示可以减少全天的热量摄入。低GI饮食能够增加缩胆囊素释放，最终导致较长的饱腹感，达180分钟。GI升高50%，能造成饱腹感降低50%，17个研究里有16个能够证明低GI饮食增强饱腹感。这应该归因于低GI的食物在通过胃肠道时移动速度慢，延长了对缩胆囊素(CCK)和胰升糖素样肽-1(GLP-1)的信号，而CCK和GLP-1是专门负责将饱腹感信号传递给大脑的。高GI食物迅速运输，导致餐后立即的高血糖和随之而来的潜在的低血糖。这种模式的血糖反应会导致饥饿感增强。

　　脂肪氧化也受食物构成中GI的影响。高GI饮食后血糖升高和高胰岛素血症，出现碳水化合物的氧化也增多。脂肪酸氧化减少的代价是餐后的碳水化合物氧化增多。脂肪酸氧化减少存在于肥胖的个体。比起高或者低蛋白饮食，和低蛋白、高GI 饮食来说，低GI、高蛋白饮食能使人们减肥后体重维持更加成功。

　　现实世界：与患者探讨GI和血糖影响。

　　或许，与患者讨论GI时，最大的挑战是了解在何处寻求关于GI值的资料。国际GI和GL表，列出了2400多种食物，被公认为寻求资料时最科学的精确的资料。然而，回顾这个列表，想要在太多的信息中找到实用性的向导，对于从业者来说会不知所措。例如，列表中大米的GI有104种。

　　像表2中阐述的，一种食物的GI可以有很大变化，使针对特定一种食物制定单一GI变得困难。虽然在澳大利亚，多种食物标签上列出GI值，但是，对于美国来说，这些值不适用于大多数食物产品。所以，就像在患者信息里161页显示的，大多数食物表中将食物分为特定种类时，依赖平均值和最佳临床判断。

　　表2 大米的GI变化

　对患者来说，最有用的信息不是着眼于食物的GI或者GL的数值，而应该考虑食物对血糖的整体影响。谨记，多种健康饮食计划中鼓励的食物，像西兰花、菠菜、莴苣、黄瓜等并没有评估一个GI水平。但是，由于它们含糖相对较少，我们知道它们对血糖的影响整体较小。而且，对心脏有益的脂肪和瘦肉蛋白以果仁奶油、低脂奶酪的形式出现，把瘦肉加到主食或零食里，对整体的血糖影响也较小。所以，给患者综合的指导，限制高GI食物，像经过精加工的白面包或者谷类，代之以低GI的食物，例如大多数水果和蔬菜、乳制品、豆类和豆荚类还有全谷类，会最有帮助。

　　以下几点或许在与患者讨论对血糖影响的时候会是有帮助的论点。

　　1.选择更多的水果和蔬菜。

　　这一条是所有健康饮食指南里的一部分，它尤其适用于糖尿病患者、那些需要控制血压的人(执行高血压饮食)和努力减重的人。几乎所有的水果和蔬菜GI都比较低，目标是每一餐或者零食吃一到两份的水果和蔬菜。用整盘蔬菜的样子来鼓励患者午餐或晚餐时至少吃半盘蔬菜，包括沙拉。

　　2.增加食物纤维。

　　食物纤维减低GI是通过减少胃肠运送时间，导致餐后血糖降低。富含食物纤维的食物包括苹果、柑橘类、燕麦麸、燕麦粥、干豆和豌豆，还有多种蔬菜。

　　3.高GI食物和低GI食物互补。

　　高GI和中等GI食物跟低GI食物或者健康来源的瘦肉蛋白或者不饱和脂肪酸搭配能得到改善。例如，白面包跟一碗红辣椒一起吃或者涂上花生酱，能降低GI。考虑在每一餐选择低GI的食物吧。

　　4.选择粗加工食物。

　　说服患者选择更多的全谷类产品，少一些提纯的精加工的碳水化合物。建议患者寻找标签列出“全谷类”的食物，并提醒他们，面包是褐色的并不意味着就是食物纤维的良好来源或者GI较低。

　　5.用血糖监测来分析个人对特定食物的反应。

　　餐后血糖结果与正餐或零食中食物GI和构成高度相关。由于人和人对营养物质的代谢不同，有时候了解一个人对所给食物的反应最好的方法就是监测这个人摄入这种食物后的血糖反应。指导患者监测空腹和餐后2小时血糖来鉴定他们对特定食物或者进餐的个体反应。

　　对食物如何影响血糖了解的越多，我们越能做正向的改变。考虑GI在食物摄入上做轻微的调整就能导致有意义的结果。当患者和食物供应商都承认不同的碳水化合物会对血糖水平产生不同的影响时，其结果会是有效的饮食改变，不仅改善血糖控制，而且是血脂和体重(控制)也获益。

　　[编译自Kirpitch AR,Maryniuk MD. The 3 R's of Glycemic Index: Recommendations, Research, and the Real World.Clinical Diabetes，2011，29:155-159.]

        clinical.diabetesjournals.org/content/29/4/155.full